Современные рекомендации по инфузионной терапии в лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением неоднозначны из-за недостаточного количества клинических исследований.

Цель работы – оценить влияние целенаправленной инфузионной терапии сбалансированными растворами на гемодинамику, электролитный баланс, функцию почек и инцидентность периоперационных осложнений при лапароскопических операциях у пациентов с ожирением.

Материалы и методы. В исследование включили 54 пациента с ожирением (ИМТ >30 кг/м²), прооперированных лапароскопическим путем по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли толстого кишечника, послеоперационной вентральной грыжи и морбидного ожирения. В группе А (n = 26) использовали тактику целенаправленной инфузионной терапии сбалансированными растворами Геласпан и Стерофундин (ББраун, ФРГ). Для определения целевого ударного объема (УО) использовали технологию импедансометрии с помощью монитора Utas 300 (Украина). В группе В (n = 28) инфузионную терапию проводили несбалансированными растворами (6 % ГЭК и 0,9 % NaCl), ориентируясь на дефицит жидкости по изменениям артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и диуреза. Интраоперационно оценивали инцидентность гипотензии и общий объем инфузионной терапии (ООИТ), сравнивали изменения АД и ЧСС. После операции контролировали диурез, концентрацию в крови Na⁺, K⁺, Cl^– и креатинина, частоту использования диуретиков и инцидентность кардиальных, респираторных, геморрагических и инфекционных осложнений.

Результаты. Инцидентность гипотензии в группе В была почти в 2 раза больше, чем в группе А (p < 0,05). На этапе после интубации трахеи в группе В САД уменьшалось на 16 %, а ЧСС увеличивалась на 25 % от исходного уровня (p < 0,05); в группе А величины САД и ЧСС оставались неизменными (p > 0,05). Интраоперационный ООИТ в группе В оказался больше на 23 % за счет кристаллоидов, а интенсивность диуреза вдвое меньше, чем в группе А (p < 0,05). Концентрация электролитов и креатинина крови достоверно не изменялась в группах исследования. После операции в группе В диуретик назначили 25 % пациентам, в группе А не назначали (p < 0,05). Госпитальная летальность в обеих группах была нулевой, серьезные осложнения не отмечены.

Выводы. В лапароскопической хирургии у пациентов с ожирением целенаправленная инфузионная терапия сбалансированными растворами вдвое уменьшает инцидентность интраоперационной гемодинамической нестабильности, на 23 % снижает объемную нагрузку кристаллоидами во время операции и обеспечивает адекватный периоперационный диурез без дополнительной стимуляции.

Doherty, M., & Buggy, D. J. (2012) Intraoperative fluids: how much is too much? British Journal of Anaesthesia, 109(1), 69–79. doi: 10.1093/bja/aes171.

Miller, T. E., Roche, A. M., & Mythen, M. (2015) Fluid management and goal-directed therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Can J Anesth, 62(2), 158–168. doi: 10.1007/s12630-014-0266-y.

Chong, M. A., Wang, Y., Berbenetz, N. M., & McConachie, I. (2018) Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes? Eur J Anaesthesiol, 35(7), 469–483. doi: 10.1097/EJA.0000000000000778.

Bennett, V. A., & Cecconi, M. (2017) Perioperative fluid management: From physiology to improving clinical outcomes. Indian J Anaesth., 61(8), 614–21. doi: 10.4103/ija.IJA_456_17.

Hahn, R. G. (2017) Adverse effects of crystalloid and colloid fluids. Anaesthesiology Intensive Therapy, 49(4), 303–308. doi: 10.5603/AIT.a2017.0045.

Ingrande, J., & Brodsky, J. B. (2013) Intraoperative fluid management and bariatric surgery. Int Anesthesiol Clin., 51(3), 80–9. doi: 10.1097/AIA.0b013e3182960847.

Matot, I., Paskaleva, R., Eid, L., Cohen, K., Khalaileh, A., Elazary, R., & Keidaret, A. (2012) Effect of the volume of fluids administered on intraoperative oliguria in laparoscopic bariatric surgery: a randomized controlled trial. Arch Surg. 147(3), 228–34. doi: 10.1001/archsurg.2011.308.

Lemmens, H. J., Bernstein, D. P., & Brodsky, J. B. (2006) Estimating Blood Volume in Obese and Morbidly Obese Patients. Obesity Surgery, 16(6), 773–776. doi: 10.1381/096089206777346673.

Jain, A. K., & Dutta, A. (2010) Stroke volume variation as a guide to fluid administration in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg, 20(6), 709–15. doi: 10.1007/s11695-009-0070-x.

Nguyen, N. T., & Wolfe, B. M. (2005) The Physiologic Effects of Pneumoperitoneum in the Morbidly Obese. Ann Surg., 241(2), 219–226. doi: 10.1097/01.sla.0000151791.93571.70.

Thorell, A., MacCormick, A. D., Awad, S., Reynolds, N., Roulin, D., Demartines, N., et al. (2016) Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J Surg., 40(9), 2065–83. doi: 10.1007/s00268-016-3492-3.

Langer, T., Santini, A., Scotti, E., Regenmortel, N. V., Malbrain, M. L., & Caironi, P. (2015) Intravenous balanced solutions: from physiology to clinical evidence. Anaesthesiology Intensive Therapy., 47, 78–88. doi: 10.5603/AIT.a2015.0079.

Raghunathan, K., Murray, P. T., Beattie, W. S., Lobo, D. N., Myburgh, J., Sladen, S., et al. (2014) Choice of fluid in acute illness: what should be given? An international consensus. British Journal of Anaesthesia., 113(5), 772–83. doi: 10.1093/bja/aeu301.

Young, P., Bailey, M., Beasley, R., Henderson, S., Mackle, D., McArthur, C., et al. (2015) Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA., 314(16), 1701–10. doi: 10.1001/jama.2015.12334.

Feldheiser, A., Pavlova, V., Bonomo, T., Jones, A., Fotopoulou, C., Sehouli, J., et al. (2013) Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic algorithm. British Journal of Anaesthesia., 110(2), 231–40. doi: 10.1093/bja/aes377.

De Baerdemaeker, L. E. C., Mortier, E. P., & Struys, M. M. R. F. (2004) MMRF. Pharmacokinetics in obese patients. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain., 4(5), 152–155. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkh042.

Bundgaard-Nielsen, M., Secher, N. H., & Kehlet, H. (2009) «Liberal» vs. «restrictive» perioperative fluid therapy – a critical assessment of the evidence. Acta Anaesthesiol Scand., 53(7), 843–851. doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.02029.x.

Varadhan, K. K., & Lobo, D. N. (2010) A meta-analysis of randomized controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc. 69(4), 488–498. doi: 10.1017/S0029665110001734.

de Menezes, E. J. E, dos Santos, F. P. V., Azaro, E., Melo, C. A., Fahel, E., Batista, P. B. (2005) Prevention of rhabdomyolysis in bariatric surgery. Obes Surg, 15(6), 874–9. doi: 10.1381/0960892054222669.

Schuster, R., Alami, R. S., Curet, M. J., Paulraj, N., Morton, J. M., Brodsky, J. B., et al. (2006) Intra-operative fluid volume influences postoperative nausea and vomiting after laparoscopic gastric bypass surgery. Obes Surg., 16(7), 848–51. doi: 10.1381/096089206777822197.

Domi, R., & Laho, H. (2012) Anesthetic challenges in the obese patient. J Anesth., 26(5), 758–765. doi: 10.1007/s00540-012-1408-4.

Nossaman, V. E., Richardson, W. S. 3rd, Wooldridge, J. B., & Nossaman, B. D. (2015) Role of intraoperative fluids on hospital length of stay in laparoscopic bariatric surgery: a retrospective study in 224 consecutive patients. Surg Endosc., 29(10), 2960–2969. doi: 10.1007/s00464-014-4029-1.

Matłok, M., Major, P., Małczak, P., Wysocki, M., Hynnekleiv, L., Nowak, M., et al. (2016) Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol Arch Med Wewn., 126(4), 237–242. doi: 10.20452/pamw.3368.

Nguyen, N. T., Nguyen, B., Shih, A., Smith, B., & Hohmann, S. (2013) Use of laparoscopy in general surgical operations at academic centers. Surgery for Obesity and Related Diseases, 9(1), 15–20.doi: 10.1016/j.soard.2012.07.002.